Remplacement du ligament croisé antérieur
par technique arthroscopique


par Eric Petroff et Xtrem Protect

Quelle partie du corps?

  1. Rôle de l'articulation du genou
    L'articulation du genou permet de plier et d'étendre le genou lors de la marche. Lors de ces mouvements, il se produit également et de manière automatique des rotations de la jambe (la jambe tourne aussi sur elle-même sans que l'on s'en rende compte). C'est une articulation qui supporte le poids du corps et qui doit être stable pour ne pas entraîner de chute.
  2. Anatomie :

    L'articulation du genou est constituée de l'extrêmité inférieure du fémur (condyle fémoral) et de l'extrêmité supérieure du tibia (plateau tibial). Le genou articule donc la cuisse avec la jambe.
    La surface de glissement entre le fémur et le tibia est constituée par du cartilage déposé sur les os. Ce cartilage baigne dans du liquide appelé "liquide synovial" qui lubrifie et nourrit le cartilage.
    La rotule est la troisième partie osseuse du genou. C'est un os qui est maintenu par le muscle de la cuisse (muscle quadriceps) et qui passe par dessus l'articulation en venant se fixer sur le haut de la jambe. La partie de la rotule avec du cartilage glisse en avant de l'extrêmité inférieure du fémur lorsque le genou se plie ou s'étend.
    Le muscle quadriceps et la rotule permettent d'étendre la jambe (ils sont appelés en langage médical "l'appareil extenseur"). Leur rôle est très important lors de la marche. Les pressions qui s'exercent sur le cartilage de la rotule sont très importantes, surtout lors des mouvements d'accroupissement, de montée ou de descente des escaliers, dans certains types de sports.Une poche entoure les zones de glissement et maintient en place le liquide synovial.
    Dans l'articulation et autour de cette poche sont placés des ligaments dont le rôle est de maintenir en bonne position les deux parties de l'articulation :
    - le genou est maintenu en dedans et en dehors par les "ligaments latéraux" (ligaments latéraux internes et externes),
    - le genou est maintenu d'avant en arrière par les "ligaments croisés".
    On les appelle "ligaments croisés" parce qu'ils se croisent dans le genou. Le "ligament croisé antérieur" empêche le tibia de partir vers l'avant et le "ligament croisé postérieur" empêche le tibia de partir vers l'arrière.
    Lorsque ces ligaments sont abîmés, le genou peut avoir des difficultés à tenir le poids du corps dans certaines situations. Ces ligaments ont un rôle très important lors de la pratique des sports et en particulier des sports de pivot comme le football.
    Dans le genou, il existe deux sortes de patins en demi-lunes en dedans et en dehors qui améliorent le contact entre le cartilage du fémur et celui du tibia et qui ont aussi un rôle d'amortisseur : ce sont les ménisques (interne et externe). Ils peuvent se déchirer de manière plus ou moins importante en cas de traumatisme. Avec les années, ces patins deviennent fragiles et ont tendance à s'effilocher.
    Autour des tendons, on retrouve les muscles qui permettent de mobiliser l'articulation. Ce sont des muscles très puissants, car ils permettent la marche, le sport, etc. Ils contribuent aussi à bien maintenir le genou.
    La parfaite synchronisation et l'équilibre de la force entre les différents muscles du genou sont importants pour un bon fonctionnement de cette articulation et ce, quel que soit l'état du cartilage.

    Le genou est une articulation soumise à de très fortes contraintes, pas toujours très naturelles, en particulier lors de la pratique des sports de pivot ou de certaines activités professionnelles de force ou nécessitant une position à genou ou accroupie.

MECANISME DE RUPTURE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR


La rupture traumatique du ligament croisé antérieur survient le plus souvent dans un mécanisme de torsion du genou (blocage dans une ornière). La stabilité du genou est alors compromise.

QUELS SONT LES RISQUES SI L’ON NE TRAITE PAS ?

Le risque est la survenue de chutes lorque le genou lâche sans prévenir. Ces chutes peuvent aggraver l'état du genou en entraînant d'autres déchirures de ligaments, voire des fractures ou tous types de risques liés à la survenue d'une chute.
Les métiers et les sports à risques (travail sur les échafaudages, alpinisme, ...) peuvent être contre-indiqués si le genou ne tient pas.
Si la stabilité du genou n'est pas complète, il risque également de "mal vieillir" du fait d'un fonctionnement mécanique perturbé (rotation automatique), d'une perte parfois irréversible du muscle de la cuisse, etc.
Ces choses sont parfois difficilement récupérables si une opération est décidée plusieurs années après le traumatisme.
Une intervention de remplacement du ligament croisé peut vous être proposée et peut être réalisée sous ARTHROSCOPIE.

L’INTERVENTION CHIRURGICALE :

  1. Introduction.
  2. Commentaires.

    Il existe de nombreuses techniques de remplacement du ligament croisé antérieur. Parmi les plus fréquentes, certaines peuvent se faire par arthroscopie.
    Le principe et la qualité du résultat sont identiques, mais l'arthroscopie permet une moindre aggressivité de l'opération sur le genou.
    Aussi, si la technique endoscopique est souvent présentée comme le "gold standard" (standard d'or !) du remplacement du ligament antérieur, cela ne doit pas faire oublier qu'il ne s'agit que de la réalisation par l'arthroscopie de ce que la technique ouverte a déjà fait depuis de longues années avec succès.

  3. Justification de la thérapeutique proposée.

    Votre genou ne tient plus parfaitement ; il a tendance à lâcher. Votre chirurgien a diagnostiqué une rupture du ligament croisé antérieur et vous propose un remplacement de ce ligament.
    Si votre ligament n'est pas remplacé, le risque de chute sans prévenir avec risque d'accident est réel et votre genou peut ne pas vieillir normalement s'il reste instable.

  4. Quel est le principe technique de l'opération qui vous est proposée :

    Le but est de prendre une partie d'un autre tendon situé si possible à proximité du genou et de le placer dans le genou à la place du ligament rompu. L'arthroscopie permet de réaliser cette opération sous contrôle vidéo en ouvrant beaucoup moins l'articulation.


    Pour en savoir plus, cliquez ici pour voir la vidéo explicative (anglais).

COMMENT SE PASSE L'INTERVENTION ?

Dans la pratique :

  1. L'installation au bloc opératoire.

    L'installation sur la table d'opération est variable et dépendra de la voie ou des voies d'ouvertures qu'aura choisi votre chirurgien.
    Le patient est le plus souvent installé sur le dos. D'autres installations sont possibles mais restent plus rares. Pour chaque type d'installation, des protections sont placées aux endroits d'appui afin de rendre la position confortable surtout si vous ne dormez pas et pour limiter les risques de complications liées à des surpressions aux points d'appui.
    Un garrot pneumatique interrompant l'arrivée du sang pendant l'intervention peut être utilisé pour améliorer la vision de la zone de travail.

  2. La voie d'abord (l'ouverture).

    Il en existe de nombreuses. Elles dépendent de la technique de remplacement du ligament choisie par le chirurgien.
    Chaque voie, comme chaque technique, a ses avantages et ses inconvénients. Seul votre chirurgien saura celle qui convient le mieux à votre cas selon la technique qu'il a choisie.
    -Technique du tendon de la rotule ("Kenneth-Jones").Dans ce cas, une partie du tendon de la rotule est prise pour remplacer le ligament rompu. La cicatrice sera en avant du genou, elle peut être de taille très variable selon la manière dont le prélèvement s'effectue.
    -Technique des tendons internes (DIDT : droit interne, demi-tendineux).Si les tendons en dedans de la cuisse ont été choisis pour remplacer le ligament rompu, la cicatrice sera en dessous sur le côté et en dedans du genou sur environ 15 cm.
    -Technique des tendons externes.Lorsque les tendons en dehors de la cuisse ont été choisis, la cicatrice sera sur le côté, en dehors du genou, mais cette technique est beaucoup plus rare lorsque le remplacement du ligament s'effectue par arthroscopie.
    Les cicatrices correspondent à l'ouverture nécessaire pour aller prendre le tendon qui remplacera celui déchiré dans l'articulation mais elles n'ouvrent pas l'articulation proprement dite. Elles ne font qu'enlever une partie du tendon situé à proximité du genou pour l'utiliser à la place du ligament croisé rompu. Toutes les techniques sont prévues pour que le tendon dont on a enlevé une partie fonctionne aussi bien après l'intervention et puisse le plus souvent se reconstituer.
    Dans la pratique, la voie d'ouverture la plus fréquente par arthroscopie est celle à l'avant du genou.

  3. Le geste principal.

    a) Le chirurgien va prendre le tendon à proximité par la voie d'ouverture qu'il aura choisie.Il s'agit le plus souvent d'une partie du tendon tenant la rotule. Dans ce cas-là ce tendon est coupé en gardant à chaque bout une pastille d'os qui sera utilisée pour mieux souder le tendon à l'os une fois le nouveau ligament mis en place.
    Parmi les nombreuses autres possibilités de prélèvement, on peut également citer les tendons sur la face en dedans de la cuisse qui sont tirés depuis l'ouverture de la peau en dedans du genou.
    Une fois le prélèvement effectué (prélèvement = le fait d'avoir pris ailleurs le ligament), le chirurgien place dans l'articulation sa caméra vidéo par une ouverture d'environ 1 cm, ce qui lui permet de voir la zone de travail. Par une ou plusieurs autres ouvertures d'environ 1 cm chacune, il utilise des instruments spéciaux lui permettant de nettoyer la zone de l'articulation où passera le futur ligament.
    Ensuite et toujours sous contrôle vidéo, il creuse un tunnel dans le tibia et dans le fémur pour y loger le nouveau ligament. Le diamètre des tunnels correspond au diamètre du nouveau ligament.
    L'orientation de ces tunnels est calculée pour que leurs orifices dans l'articulation correspondent le plus exactement possible aux points d'attaches sur le fémur et le tibia du ligament normal.
    Ces tunnels vont servir à faire passer le nouveau ligament dans l'os et à le fixer. Il est donc très important que le ligament sorte au bon endroit sur le tibia et se fixe également au bon endroit sur le fémur.
    Une fois le ligament prélevé et les tunnels préparés, le ligament est passé dans un premier tunnel (le plus souvent celui sur le tibia) puis, toujours sous contrôle vidéo, est introduit dans le deuxième tunnel (le plus souvent celui situé sur le fémur).
    Ensuite, selon les cas, plusieurs allers et retours peuvent être effectués pour doubler ou tripler l'épaisseur du ligament s'il s'agit d'un prélèvement sans pastille osseuse. En cas de prélèvement avec pastille osseuse (tendon rotulien), le trajet est en aller simple afin que les deux extrémités du ligament portant l'os soient au contact du tibia en bas et du fémur en haut.
    La dernière partie de l'intervention consiste à fixer le nouveau ligament. Cette fixation peut être très différente selon la technique de réparation choisie. Des vis métalliques ou résorbables (vis disparaissant petit à petit) sont en général utilisées pour les techniques avec pastille osseuse. Des agrafes ou de multiples autres procédés ont également fait la preuve de de leur efficacité. Tout dépend de la technique choisie par votre chirurgien.

  4. Les gestes associés.
    Si une lésion des ménisques (petits patins dans le genou en dedans et en dehors) ou d'autres lésions sont diagnostisquées avant ou pendant l'intervention, pendant la même opération, le chirurgien pourra également enlever ou réparer la partie du ménisque déchiré ou effectuer tous autres types de gestes pouvant améliorer le résultat final.
  5. La fermeture.
    La voie d'ouverture pour le prélèvement du tendon et les voies d'introduction des fibres optiques et des instruments de travail sont refermées épaisseur par épaisseur. Parfois un drain d'aspiration est mis en place.
    - Combien de temps dure l'intervention ?

    Il n'y a aucune règle absolue. Tout dépend de la technique utilisée, du ligament qui a été choisi pour remplacer le ligament croisé rompu et du mode de fixation du nouveau ligament.
    La nécessité de réaliser d'autres gestes dans la même opération allonge également le temps opératoire (ménisque, élargissement des zones de passage, adhérences, petits fragments libres dans l'articulation, ...).
    On peut avancer qu'un changement de ligament croisé antérieur par technique endoscopique peut durer de 40 minutes à 2 heures sans que cela signifie que l'intervention ait posé de problème particulier au chirurgien.

QUE SE PASSE-T-IL APRES L'INTERVENTION ?

  1. Comment se passent les premiers jours ?
    • Douleur

    Elle est en règle générale très modérée et parfaitement bien contrôlée par les médicaments habituels, d'abord en perfusion puis par la bouche.
    Parfois, à la demande , un dispositif d'endormissement, est mis en place par l'anesthésiste sous la forme d'une injection à la racine de la cuisse d'un produit pouvant endormir une partie de la jambe pendant les phases douloureuses, si le besoin s'en fait sentir. Une fois passé le cap des deux, trois premiers jours, la douleur est en général légère.

    • Fonction

    Elle dépend du protocole de rééducation choisi par votre chirurgien. Cela peut être très variable. En général, une immobilisation partielle est prescrite les premières semaines mais cela n'est pas toujours jugé utile.
    Les types d'immobilisation habituellement les plus proposés peuvent être le port d'une attelle genou tendu amovible (Velcros) ou d'une attelle articulée également amovible avec des limites de mouvements programmées. Une immobilisation de type résine ou plâtre peut parfois être jugée utile par le chirurgien, selon les cas.

    On peut néanmoins avancer que, dès les premiers jours, le patient est autorisé à marcher, le plus souvent en appuyant totalement le poids du corps sur la jambe, avec ou sans cannes-béquilles.

    • Autonomie

    S'il faut compter quelques jours pour marcher (avec ou sans attelle) sans trop de difficultés, la conduite automobile par contre est difficilement envisageable avant que les dispositifs d'immobilisation du genou ne soient enlevés (4 à 6 semaines).
    Seul un quotidien sédentaire sera le plus souvent autorisé les premières semaines, mais certaines activités professionnelles de bureau sont parfois reprises dans les jours qui suivent l'intervention.
    Pour les travailleurs actifs, surtout s'il s'agit de travaux de force, la reprise des activités professionnelles se prévoit entre 2 et 4 mois selon les cas.
    En fait, votre autonomie dépendra des modalités d'immobilisation et de rééducation du genou qu'aura décidé votre praticien.
    La reprise des activités sportives est également très variable. Les sports où le genou travaille dans l'axe peuvent être repris après trois à six mois (footing doux, vélo, piscine,...). Par contre, pour la reprise du MX, il faut être très prudent et attendre 6 mois.
    Seul votre chirurgien est apte à vous donner les délais de sécurité correspondant à votre état et à la technique qu'il a utilisée.
    Il est souhaitable de ne pas trop écouter les informations générales qui font état de reprise d'activités sportives immédiatement après une chirurgie du genou. Il existe de nombreuses sortes de chirurgie du genou et un nombre très important de types de lésions différentes, de la plus minime à la plus grave. Aucune information grand public ne doit remettre en cause les conseils de votre praticien.
    On peut proposer le schéma suivant :- quelques jours pour marcher - quelques semaines pour reprendre une activité sédentaire- quelques mois pour une activité physique ou un sport à faible risque pour le ligament- six mois à un an pour les sports à haut risque pour le ligament.

    • Principaux soins
     - Médicaments
    Des médicaments anti-douleur adaptés vous seront prescrits dans l'établissement où vous serez, puis le plus souvent pour quelque temps, une fois rentré à la maison.
    Souvent des médicaments fluidifiant le sang pour diminuer le risque de phlébite et d'embolie vous seront prescris sous la forme de petites piqûres ou par la bouche.
    Vos médicaments habituels, si vous en avez, seront reconduis après contrôle et adaptation éventuelle par le médecin qui vous suivra.

    - Petits gestes
    Lorsqu'un dispositif a été mis en place sous la forme d'une aiguille souple en plastique pour injecter du produit anti-douleur à la racine de la cuisse (cathéter, en langage médical),les pansements sont nécessaires à l'emplacement du dispositif. Les injections de produit endormant la jambe sont effectuées pour diminuer la douleur chaque fois que cela sera prescrit par le médecin. Si un drain d'aspiration a été mis en place, il sera habituellement retiré après deux à trois jours.
    Les fils et les agrafes sont enlevés après une dizaine de jours. Parfois, des bas de contention pourront être jugés nécessaires.

    - Rééducation

    Les modalités techniques et pratiques de la rééducation seront extrêmement différentes selon les cas et les techniques opératoires utilisées. Chacune possède évidemment ses avantages et ses inconvénients propres, mais elles ont toutes fait la preuve de leur efficacité.
    Dans tous les cas, la rééducation est très importante car elle permet de faire travailler les muscles, de préserver la souplesse du genou et de diminuer la douleur.

     

    Le genou est souvent gonflé de manière normale pendant quelques semaines après l'opération. La rééducation aura aussi pour rôle d'aider à le faire dégonfler. Seul votre chirurgien et ses collaborateurs pourront décider des modalités de votre rééducation.
    Selon les cas, on pourra proposer au patient :
    - un retour à domicile avec une prise en charge de rééducation par un kinésithérapeute.
    - un suivi en hôpital de jour dans un Centre de rééducation, (vous dormez à la maison et vous êtes rééduqué en centre pendant la journée),
    - une hospitalisation en convalescence pour rééducation.
    Le plus fréquemment, les patients retournent au domicile et bénéficient d'une prise en charge de rééducation adaptée à leur état et au réseau de santé local.
    Pour ce qui est de la technique de rééducation, cela est également très variable et on peut proposer au patient la marche en appuyant totalement ou non, avec ou sans attelle, articulée ou jambe tendue, amovible ou non, ....
    Le plus souvent, on peut avancer que la marche avec appui au sol est autorisée avec une attelle, le plus souvent amovible pour les premières semaines, en s'aidant d'une canne-béquille. La rééducation peut être effectuée soit tous les jours soit quelques fois par semaine, en fonction de votre état.

    • Quand puis-je rentrer chez moi ?

    Le plus souvent, les patients rentrent chez eux après quelques jours. En cas de séjour en centre de convalescence, le retour à domicile s'effectue deux à trois semaines plus tard.

    • Comment se passe le suivi après l'intervention ?

    Le protocole de rééducation et ses modalités pratiques (retour à domicile, rééducation ambulatoire, centre de convalescence, ...) seront définis avec votre praticien lors de votre départ de l'établissement.
    Le suivi de consultation sera également planifié. Il est nécessaire que votre praticien surveille l'évolution de votre genou, adapte la rééducation, etc...Les délais de rendez-vous les plus habituels sont six semaines, trois mois, six mois etc.
    Les caps importants lors du suivi après l'opération correspondent à ces rendez-vous (enlever l'attelle, reprise des activités, sports, ...). Dans tous les cas il est indispensable de se conformer strictement aux recommandations de votre chirurgien.

QUELS SONT LES RESULTATS ATTENDUS ?


QUELS SONT LES RISQUES ?

MON ETAT DE SANTE PEUT-IL INFLUER SUR LES RISQUES ?

En règle générale, toute atteinte du coeur, des poumons, de la circulation ou du sytème nerveux peut augmenter les risques liés à une procédure chirurgicale !Un bilan général est de toute façon effectué avant l'intervention.
La chirurgie du changement de ligament n'est pas une chirurgie très lourde et de plus elle s'adresse en général à des patients plutôt jeunes. Aussi les risques généraux restent faibles.
En cas de problème veineux, parfois précoce même chez les sportifs, un bilan de la circulation peut être utile avant l'intervention. Parlez-en à votre médecin habituel.
Il faut éliminer tout risque d'infection avant et pendant l'intervention (pas de lésion infectée de la peau, d'abcès des dents, etc...).

MON ETAT DE SANTE PEUT-IL INFLUER SUR LE RÉSULTAT ?

Une bonne forme physique, un poids qui n'est pas excessif, une bonne musculature en particulier de la cuisse, sont autant de facteurs de réussite de l'opération. On peut y ajouter la motivation pour une bonne hygiène sportive et de vie avant et après l'opération.

QUE PUIS-JE FAIRE ?

• Avant l'opération :

La rééducation d'assouplissement et de renforcement musculaire avant l'opération est souvent précieuse, car elle permettra au genou de récupérer plus vite et mieux après le remplacement du ligament.
La pratique de sports adaptés, si elle est raisonnable et bien faite (vélo, piscine, marche, ...) est également un excellent moyen de préserver au maximum le genou et de préparer l'opération.La perte de poids en cas de surpoids est toujours une bonne chose.

• Après l'intervention :

- Suivre à la lettre les consignes de rééducation et de prudence prodiguées par votre chirurgien et votre encadrement de rééducation.
- Posséder une volonté sans faille. La meilleure rééducation qui soit après une opération parfaitement réussie n'aboutira jamais à un résultat parfait si vous n'y mettez pas du vôtre. L'excès de confiance n'est pas souhaitable, car il augmente le risque d'accident. Certains mauvais résultats surviennent après accident (reprise sportive trop tôt !) lorsque les choses allaient trop bien et que les consignes d'hygiène sportive du médecin avaient été trop vite oubliées !
- La surveillance de la musculation du quadriceps est importante (entretien musculaire à long terme).
- Hygiène de vie active et sportive : surveiller les échauffements. Ne pratiquez les sports dits violents que si vous y associez une activité physique de fond qui permet de maintenir vos genoux dans le meilleur état possible. Il ne faut pas oublier que les années passent et que le maintien d'un niveau sportif dans certaines disciplines se mérite de plus en plus difficilement et doit se faire au prix d'un entraînement et d'une hygiène sportive sans faille.

COMMENTAIRE :

Le changement de ligament croisé antérieur a permis à des milliers de patients de retrouver l'usage normal de leur genou, que ce soit dans un environnement professionnel ou de loisirs. C'est l'opération obligée des sportifs de haut niveau ayant présenté une rupture du ligament croisé et voulant préserver leur niveau sportif.
L'arthroscopie a permis de réaliser certaines de ces opérations avec tous les avantages liés à ce type de technique (moins d'ouverture de l'articulation, peu de douleur, moins de raideur, ...).
Les patients sont le plus souvent très satisfaits en reprenant le plein usage y compris sportif de leur genou.
Il est néanmoins indispensable de savoir apprécier le bénéfice de cette opération à sa juste valeur et savoir parfois pondérer ses ardeurs sportives en fonction de son niveau réel (et non pas estimé !), de son âge et du type de sport choisi.